第五章　定損、理算、核賠及支付賠款

一、損失確定

  1. 保險貨物定損
    定損之目的在於確認貨物實際損失範圍、性質與金額，並作為後續理算及賠付依據。理賠人員應依據《保險法》第55條及《海商法》第249條規定，於合理期間內查明損害情形，並妥為評估。
  2. 定損原則
    　1) 以實際損失為基礎，若損失程度無法直接確定，得委請具公信力之公估人或檢驗機構辦理。
    　2) 應兼顧合理施救、防損及修復之必要費用。
    　3) 對於海運貨物應考量共同海損、單獨海損及推定全損等情形。
    　4) 定損報告應完整記載事故原因、損失明細、修理或替代成本、殘值及免賠額計算方式。
  3. 損失評估資料
    理賠人員應核對並留存以下文件：
    　a. 保險單、批單與附加條款。
    　b. 提單、報關單、裝箱單、發票、裝運紀錄。
    　c. 現場查勘與檢驗報告。
    　d. 修理費用單據與市場行情報價。
    　e. 防損及施救費用發票。
  4. 特殊損失情形
    　1) 推定全損：若修復費用或回收費用超過貨物價值，被保險人得依《海商法》第252條辦理委付並請求全額賠償。
    　2) 部分損失：貨物僅部分受損或減值者，應依實際損害比例計算。
    　3) 共同海損：被保險人應提交共同海損分攤報告，保險人依其分攤比例予以賠付。
    　4) 代位追償案件：若事故由第三者過失造成，保險人應同步保存追償證據。

 

二、賠款理算

  1. 理算目的
    理算係指依契約條款及損失資料計算應賠金額之程序。其依據包括保險金額、免賠額、殘值、比例條款及附加費用等。
  2. 理算方式
    　1) 全部損失
    　　賠款＝保險金額(或貨物保險價值)－殘值
    　　若為定值保險(如CIF＋10%)，則以保單所載金額為賠償基礎。
    　2) 部分損失
    　　a. 數量損失：賠款＝保險金額 ×(損失數量 ÷ 總數量)
    　　b. 品質損失：賠款＝保險金額 × [(完好價－受損價) ÷ 完好價]
    　3) 修理費用
    　　依實際修理費用核算，但不超過保險金額。若修理後價值高於原貨值，保險人可扣除價值增益部分。
    　4) 防損與施救費用
    　　依《保險法》第63條，保險人應負擔被保險人為防止或減輕損失所支出之必要費用。
  3. 理算注意事項
    　a. 免賠額(Deductible)應依保單條款計算。
    　b. 若有重複保險，保險人按各自保額比例分攤賠償。
    　c. 共保案件依各共保公司之比例計算。
    　d. 分保案件以主保公司為主導，分保公司按協議比例承擔。
    　e. 若因匯率波動產生價差，應依事故日或理算日匯率折算。
  4. 理算報告
    理賠人員應完成《理算報告書》，內容包括：
    　1) 損失金額及理算依據。
    　2) 免賠額與殘值處理方式。
    　3) 保險金額與應賠金額計算明細。
    　4) 相關附件(估價表、收據、檢驗報告等)。

 

三、核賠

  1. 核賠定義
    核賠為保險公司內部最終審核階段，目的在於確認理賠程序合規、責任認定正確及金額計算合理。
  2. 核賠依據
    核賠人應依下列文件進行審核：
    　a. 查勘報告及定損報告。
    　b. 理算報告及賠款計算書。
    　c. 索賠申請書與被保險人聲明文件。
    　d. 保險契約、條款及附加條款內容。
    　e. 公估、檢驗、修理及其他支出之證明。
  3. 核賠原則
    　1) 合法性：確認責任認定與作業程序符合《保險法》與公司內控規範。
    　2) 合理性：核查理算金額、免賠額、殘值扣除等項是否恰當。
    　3) 一致性：確保同類案件處理標準一致，避免差別待遇。
    　4) 風險防範：對高額或異常案件應提報理賠審查委員會。
  4. 核賠流程
    　1) 承辦人提交理算資料。
    　2) 核賠人進行書面審核。
    　3) 主管覆核後簽批賠付指令。
    　4) 系統輸入並通知財務部門支付。
  5. 拒賠或減賠
    若發現被保險人違反告知義務、延遲通知或未盡防損義務，保險人得依《保險法》第64條及第65條部分或全部拒賠，並應書面說明理由。

 

四、支付賠款

  1. 支付程序
    　1) 經核賠批准後，保險公司應於七日內完成賠款支付。
    　2) 被保險人須簽署《收據及權益轉讓書》，確認金額並將對第三人之追償權移轉予保險人。
    　3) 支付方式包括：
    　　　a. 國內案件：以新台幣轉帳或支票支付。
    　　　b. 國際案件：依被保險人所在地或收款帳戶，以外幣電匯方式辦理。
  2. 支付注意事項
    　a. 核對受款人資料、銀行帳號與稅務資訊。
    　b. 涉外賠款須符合中央銀行及金融監督管理委員會之外匯管理規範。
    　c. 代位追償案件須於賠付後即啟動追償程序。
    　d. 保險公司應留存支付紀錄至少五年，以供稽核。
  3. 延遲支付之責任
    依《保險法》第55條第二項規定，保險人遲延支付保險金者，自應給付日起至實際給付日止，應按法定利率支付遲延利息。
  4. 特殊情形處理
    　1) 若案件涉及刑事調查，得暫緩支付並通知被保險人原因。
    　2) 若被保險人與第三者對損害責任仍有爭議，保險人得先行預付部分賠償金。
    　3) 於共保案件中，由主保公司統籌付款，分保公司按比例分攤。

 

本章重點在於確立理賠作業流程之「四階段一致性」──定損客觀、理算準確、核賠審慎、支付合規。
依台灣保險法制與國際實務，保險公司應在保險責任明確後迅速支付合理賠款，以維護被保險人權益並提升理賠信譽。